新医改一个最基本而又直观的特征是国家大量的公共财政向城乡卫生事业领域不断涌入，并且财政投入至今仍在快速增长。2017年5月11日，财政部社会保障司的有关负责人表示，2017年全国财政医疗卫生支出预算为14044亿元。这个数据是2008年医改启动前的4.4倍，比2016年同口径支出增长5.1%，比同期全国财政支出预算增幅高出1.9个百分点，医疗卫生支出占全国财政支出的比重从2008年医改启动前的5%提高到了7.2%（刘慧娴，2017）。至此，自新医改启动以来的8年时间内，全国各级财政医疗卫生支出累计约7万亿元。与之相伴的是国家自上而下的一系列公共卫生制度的出台。具体到农村卫生事业领域，笔者认为，农村卫生人才制度、新型农村合作医疗制度和基本公共卫生服务均等化制度是最重要的三项制度供给。21世纪以来的农村新医改实践主要就是围绕这三项制度投入了大量的公共财政资金。截至目前，这三项基本制度已经初步建立起来，并取得了一定的成效，但与此前的预期相比仍然相差甚远。

显然，不管是民众的直观感受，还是两项重要制度实践出现的困境和乱象，以国家大量财政投入为显著特征的新医改确实没有取得令人满意的结果。一直以来，政府财政投入不足往往被认为是造成看病难、看病贵的根本原因；然而，随着新医改实践的不断深入，政府将越来越多的财政资金持续不断地投向了卫生领域，却没有达到理想的目标，反而出现了更多的问题和各层面的不满。例如，中国社会科学院发布的《社会蓝皮书：2015年中国社会形势分析与预测》（李培林等，2014）明确指出：新医改7年来，“从实践情况来看，改革并不尽如人意，‘十二五’规划和医改目标不仅没有实现，而且在某些方面甚至存在倒退”。2016年6月18日，国家卫计委科技发展研究中心副主任代涛在“2016中国企业家博鳌论坛”的分论坛“健康中国”上直言：“很多改革总会有一部分满意，唯有医改做到让所有人不满意，医生不满意、患者不满意、政府也不满意。”由此可知，医改牵涉的问题相当复杂，并不能简单地将其归结为应由政府一味地增加对卫生事业的财政投入。

客观来说，自21世纪以来，尤其是自2009年以来，以国家持续不断地向卫生领域投入大量的公共财政资源为基本特征的新医改并未取得令人满意的结果。甚至可以说，老问题没有得到妥善解决，还产生了很多新问题。新医改以来的相关政策在具体实施过程中出人意料地偏离了决策部门的初衷和预期目标。那么，新医改为什么没有实现政策预期的目标？国家在卫生事业领域的财政投入和制度建设的力度和强度与这些财政投入和制度建设在实际运作中的效果之间何以形成如此鲜明的反差，以致最终出现了国家花了钱却谁也不满意的结局？应该如何理解新医改实践中遭遇的困境和出现的问题？进而，究竟应该从什么角度分析其中的问题才有助于解决新医改实践中面临的困境，切实提高卫生公共资源的绩效？以上问题构成了笔者的问题意识。本书将以富县的卫生事业变迁和新医改实践为主要考察对象，从纵向的历史演变和横向的制度实践两个维度探寻实现农村卫生公共治理的历史经验和现实路径。

（1）远虑：农村卫生人才的断层

对于富县的乡镇卫生院来说，实行双选会制度以后，不仅招聘本科生是一种奢望，即使是大专生也越来越难招了。由于临床医学类中专生的招生规模被大幅压缩，全县的乡镇卫生院多年难以引进新人才。结果，富县的乡镇卫生院（村卫生室在当地属于实质性的私人诊所，主管部门往往力不从心）因为补充不了新的卫生人才，已经出现了非常明显的人才断层现象乃至问题。

一般来说，卫生机构的人才队伍最好是老、中、青三代形成梯队。笔者随机对该县4所乡镇卫生院2016年所有门诊/住院医生的年龄进行统计后发现：这4所乡镇卫生院共20名医生的平均年龄为44.5岁；其中年龄最小的37岁、年龄最大的57岁。由于年龄最大的医生与年龄最小的医生相差整整20岁，因此显然应该分属于老年和中年两代人。另外，医生的平均年龄约为中间位置，说明这些卫生机构只有老年和中年两代，青年一代则是缺失的。

村卫生人才方面，村医主要有三个来源：一是集体时期通过红医班、赤脚医生培训班或部队卫生员班等方式培养的赤脚医生，他们在20世纪80年代初期经考核后转变为乡村医生，出生于1965年前的村医大都属于这个来源。二是改革开放以后至2004年1月1日《乡村医生从业管理条例》正式实施前主要通过自费上学的方式产生的乡村医生——出生于1966～1989年的村医大都属于这个来源。由于他们正处于年富力强的阶段，因此是村医队伍的主力军。三是2004年以后通过自费上学或国家定向培养等方式产生的执业（助理）医师（2004年后不再有乡村医生考试），他们大都出生于1990年以后。

笔者随机抽取了全县56名村医，发现1965年前出生、1966～1989年出生和1990年以后出生的分别占42.86%、55.36%和1.79%。显然，村医队伍年龄结构偏大，年轻村医的比重太少，说明全县的村医队伍存在非常明显的断层现象。

（2）近忧：农村卫生人才的流失

如果说基层卫生机构后继无人、人才断层现象还属于居安思危的“远虑”的话，那么基层卫生机构职能萎缩、人才流失现象则无疑是更为现实和紧迫的“近忧”。在现代社会，卫生人才的自由流动不仅是涉及基本人权的法律问题，而且是实现卫生人才资源优化配置的效率问题。随着我国的市场经济体制逐渐建立，卫生人才市场也逐步建立起来，卫生人才的流动性日益增强。在城乡二元结构背景下，卫生人才的流向具有非常明显的单向特征：通常是农村的卫生人才向城市流动，下级卫生机构的人才向上级卫生机构流动。当然，作为一项非常特殊的专业技术职业，国家对于卫生人才的资质有专门规定。因此，卫生人才的市场流动还会受到执业资质的限制，即必须具备相应的医师资格。

富县原卫生局的一份关于全县卫生系统人才基本情况的调查报告显示：截至2011年8月，全县卫生系统（主要指县、乡两级医疗卫生机构）在5年内共流失了206名卫生专业技术人才。从年龄结构上看，小于30岁的有66人，占32.04%；31～40岁的有41人，占19.90%；41～50岁的有25人，占12.14%；51～60岁的有11人，占5.34%；61岁及以上的有63人，占30.6%。从学历结构上看，本科学历的有32人，占15.53%；大专学历的有71人，占34.47%；中专以下学历的有103人，占50.00%。从职称结构上看，副高及以上职称的有5人，占2.43%（占全县副高及以上职称卫生人才总数的19.23%）；中级职称的有44人，占21.36%（占全县中级职称卫生人才总数的16.73%）；初级职称的有157人，占76.21%（占全县初级职称卫生人才总数的28.39%）。尤其值得注意的是，这些流失了的初级、中级卫生人才，大多已经具备了申报中级、高级职称的条件。这也就意味着，他们大多是年富力强、临床实践经验丰富、专业技能高超的农村卫生事业骨干。调查发现，这些骨干人才的流向基本是由乡（村）到城（镇）、由下级到上级。

卫生人才单向流动的特征可以从富县农村县、乡、村三级医疗卫生机构围绕着当地现有卫生人才产生的激烈矛盾和冲突等现象中体现出来。富县原卫生局的调研报告中直言不讳地指出：某些县级医疗卫生机构“在引进外来人才较为困难的情况下，往往就把目光看到乡镇卫生院，利用各种手段想方设法将乡镇人才挖走，从而又造成了乡镇卫生院人才的紧缺”（富县卫计局，2011）。实际上，县级医疗卫生机构也普遍面临着人才被城市及上级医疗卫生机构挖走的风险，因此，在难以引进新的卫生人才的背景下，它们只能将这种人才风险转嫁给下级乡镇卫生院。

内容简介

我国现代医疗卫生事业大体经历了三个阶段：一是从国民政府时期到改革开放以前，行政主导是最主要的特征；二是改革开放以后到新世纪以前，市场主导是最重要的特点；三是新世纪——尤其是新医改以后，政府主导成为了指导思想。本文将在简要梳理前两个阶段的发展历程及其经验教训的基础之上，重点研究第三个阶段——政府主导下的农村新医改——的实践过程及其面临的困境或问题。

在“国家-社会”框架下，本书主要从纵向的农村卫生事业发展历程和横向的农村新医改的制度实践两个维度具体展开：首先是考察了新医改前的两个阶段农村医疗卫生事业建设的历程和模式，其次是分别考察了政府主导下的农村新医改阶段最主要的三项制度的实践过程及其面临的困境。

作者简介

田孟，武汉大学社会学院博士后，武汉大学中国乡村治理研究中心研究人员。主要研究方向：社会政策和健康治理、医学社会学。

目录

第一章 导论

一、研究缘起与背景

二、文献回顾与评述

三、分析框架与方法

四、章节安排

第二章 卫生现代性的兴起

一、民国时期的现代卫生行政

二、现代卫生的全面建立：三级卫生网

三、现代卫生事业全面建立的基本思路

四、现代卫生事业全面建立的重要创新

五、本章小结

第三章 市场主导下的“旧医改”

一、农村改革与乡村医生的“落单”

二、以“放权让利”为核心的医改

三、市场主导下的资源动员及困境

四、 本章小结

第四章新医改中的“看病难”问题

一、医学毕业生过剩与农村医生短缺的悖论

二、卫生人才“过剩与短缺”困境的既有研究

三、医师制度的变迁与村医的“执业化”

四、“后乡村医生时代”的卫生人才供给

五、本章小结

第五章 新医改中的“看病贵”问题

一、新农合制度的现状及问题

二、新农合制度困境的既有研究

三、新农合制度困境的制度原因

四、实行“以预防为主”的新农合制度

五、本章小结

第六章 总结：医改中的现代与传统

一、从“政府-市场”到“国家-社会”：卫生政策

研究范式转换

二、农村“新医改”困境的破解之道：政府主导下的农民参与

三、政府主导下的农民参与：一些具体的农村新医改政策建议

参考文献

后记